Терапевтический контракт: как договоренности об условиях терапии определяют ее эффективность [ISTFP] [Моника Карски]

[Fargo]

Складчина: Терапевтический контракт: как договоренности об условиях терапии определяют ее эффективность [ISTFP] [Моника Карски]



Терапевтический контракт-это тактика, которая обеспечивает эффективность всего терапевтического процесса.
- Контракт определяет реальность терапевтических отношений. Ориентируясь на эти договоренности терапевт может распознать искажение терапевтических отношений пациентом, что открывает королевский путь к бессознательному пациенту - любые отклонения пациента от контракта становятся объектом исследования и понимания в терапии. А без ясных договоренностей о контакте эти отклонения могут быть трудноуловимыми, что приводит к путанице в трансфере (переносе) и контртрансфере (контрпереносе) и, в свою очередь, к тупику в терапии.
- Это первый шаг к последовательной и успешной психотерапии, которая не может быть начата без установления ясных условий лечения. Терапевтический контракт речь идет не только о»времени, месте и стоимости". Это создание среды, в которой может разворачиваться эффективный психотерапевтический процесс.
- Терапевтический контракт устанавливает рамку лечения, очерчивает ответственность каждого участника и готовит базу для наблюдения, изучения и изменения психической динамики пациента в терапевтическом пространстве.
- Существуют условия контракта, которые мы обсуждаем с каждым пациентом, и есть также индивидуальные условия, которые формулирует терапевт, исходя из понимания тех аспектов личности и образа жизни пациента, которые станут сопротивлением терапии со стороны пациента.

Если под качественной психотерапией мы подразумеваем терапию, которая ставит перед собой следующие цели:

изменение функционирования личности на глубинном уровне-последовательность и когерентность в ощущении себя, характеризующиеся ощущением стабильности, глубины – самосознания;
способность к взаимным отношениям с другими, которые характеризуются сочувствием и заботой, а также способность понимать, как другие думают и реагируют (ментализация);
формирование удовлетворительной регуляции аффектов и самооценки;
удовольствие от работы, любви, дружбы и досуга,
то без качественно проведенного этапа установления и обсуждения терапевтического контракта, прийти к таким целям невозможно.

С помощью терапевтического контракта, терапевты:
-Устанавливают взаимное с пациентом понимание проблем
-Определяют реальность терапевтических отношений
-Устанавливают центральное место целей лечения
-Определяют обязанности пациента и терапевта
-Защищают пациента, терапевта и терапию
-Защищают способность терапевта мыслить ясно
-Создают безопасное место для развертывания динамик и аффектов пациента
-Создают основу для интервенций относительно отклонений от контракта (которые являются прямой дорогой к пониманию -бессознательного материала пациента)
-Закладывают основу для создания терапевтического альянса


Самая главная функция контракта: привнесение конфликтующих объектных отношений в терапию, иначе говоря трансформация хронического отыгрывания в компонентные объектные отношения, которые можно определять и исследовать.

Пациенты с серьезными хроническими отыгрываниями - зависимостями, расстройствами пищевого поведения, самоповреждающим поведением (в широком смысле), суицидальными тенденциями - это вызов для терапевта. С помощью подробно обсужденных с пациентом условий контракта мы ограничиваем такие отыгрывания пациента, в результате у нас появляется доступ к тем аспектам психики пациента, от которых он защищался с помощью таких отыгрываний.

С нарциссическими пациентами мы часто оказываемся в ситуации, когда из - за обесценивания, проникшего как угарный газ, мы перестаем понимать, кому же нужна терапия с пациентом-пациенту или нам. В таких ситуациях опираясь на реальность хорошо обсуждаемого контракта, мы имеем возможность «распутать» ситуацию, включая в терапевтический контекст проработку тяжелых защит, которые пациент не распознает.

Это обучение будет чрезвычайно полезным для психотерапевтов разных модальностей:
Для TFP-ориентированных терапевтов, которые находятся на пути к сертификации, этот семинар является частью необходимой дидактической программы.
1. психодинамических (в том числе психоаналитических) направлений
2. гуманистических направлений
3. ТФП-терапевтам, стремящимся к совершенствованию в применении модели ТФП

Люди с пограничными и другими расстройствами личности склонны разыгрывать свои конфликты потенциально опасными способами, которые могут создавать серьезные трудности в психотерапии, когда терапевт чувствует, что он вовлечен в ситуацию, когда его основная функция — «спасать» пациента от саморазрушительного поведения, а не проводить психотерапию.
Чем тяжелее больной пациент и чем более искажены его межличностные взаимодействия в психотерапевтических отношениях, тем сильнее примитивные объектные отношения в трансфере. Они вызывают интенсивный контртрансфер. Терапевтическая позиция подвержена угрозе возможного отыгрывания пациентом чувств трансфера (переноса) и, порой, соблазна терапевта отыграть собственный контртрансфер. Без хорошо продуманного и обсуждаемого терапевтического контракта взаимное отыгрывание трансфера и контртрансфера омрачает ясное понимание терапевтом психодинамики происходящего.

С высокоуровневыми пациентами возникают другие сложности. Динамику высокоуровневых пациентов сложнее отслеживать, потому что их реакции в терапии выглядят почти нормальными. Обратить внимание на небольшие отклонения не так — то и легко, и в этом также помогает терапевтический контракт-несущественные отклонения от согласованной рамки открывают дорогу к исследованию глубинной динамики.

Программа семинара

I Трансфер-фокусированная психотерапия( ТФП): обзор
1. Теория объектных отношений и диады объектных отношений
2. внутренний мир пациента
3. "приглашение к размышлению" как первичные терапевтические методы
a. Прояснение
b. Конфронтация
c. Интерпретация трансфера
4. факторы, препятствующие: у пациентов; у терапевтов
5. Перед началом терапии: подготовительные шаги
a. Диагностическая оценка
b. Сообщение и обсуждение диагноза
c. Постановка целей

II заключение терапевтического контракта и его важность в терапии
1. обзор процесса установления договоренностей об условиях лечения (контрактования)
2. функции контракта
3. Контракт: стандартное содержание для всех пациентов
4. процесс заключения терапевтического контракта
5. индивидуальные элементы контракта
a. Особые поведенческие проявления конкретных пациентов, требующих внимания
b. От самых тяжелых до самых легких
6. более тяжелая патология требует большей структуры (антисоциальные черты, вторичная выгода)
7. контрактирование по суицидальности у хронически суицидальных пограничных пациентов
8. начало терапии после согласования контракта
9. предоставление второго шанса
10. как внимание к сеттингу привносит конфликтующие внутренние объектные отношения / диады объектных отношений в терапию

III клинические примеры, видео сессий по заключению контракта с пациентами, обсуждение
1. является ли терапевтический контракт чрезмерно контролирующим или "анти-аналитическим"?
2. в какой степени терапевт должен расспрашивать о жизни пациента вне терапии?
3. видео установление терапевтического контракта с пациентом с тяжелой нарциссической патологией
4. видео, показывающее, как обращение к терапевтическому сеттингу может привнести отыгрывание в терапевтическую сессию, и как это может привести к углублению терапии.

Успешное усвоение и применение материала семинара даст вам ощущение, что именно вы руководите психотерапией.
Вы сможете создавать условия, необходимые для глубокого терапевтического исследования и проработки проблем пациентов. Это ключ к спокойствию, профессиональному удовлетворению и эффективной терапии.

В результате успешного усвоения материала участники смогут:
1. заключать контракт способом, ограничивающим отыгрывание и разыгрывание и создающим условия для размышлений и исследований в терапии
2. осознайте смысл, функции и важность терапевтического контракта для разных типов пациентов.
3. управляйте терапевтическим сеттингом, чтобы чувствовать себя уверенно, даже работая с пациентами с тяжелыми расстройствами личности
4. понимать основные терапевтические вмешательства

Трансфер-фокусированная психотерапия (ТФП) — это мануализированная, эмпирически обоснованная модель лечения пограничных, нарциссических и других тяжелых расстройств личности.
ТФП понимает, что симптомы пограничной патологии возникают из-за отсутствия интеграции идентичности, что соответствует отсутствию когерентности в опыте и понимании как себя, так и других. Это приводит к крайностям в мышлении "все или ничего", что характерно для лиц с пограничным расстройством и способствует их проблемам с регулированием эмоций.

ТФП направлена на решение патологии личности через улучшение интеграции идентичности. Модель включает стратегии, которые служат долгосрочными ориентирами, объединяющими лечение в единую целостную систему; тактики, которые определяют условия для применения техник и помогают терапевту определить, где, когда и как вмешиваться; и методы, которые являются вмешательствами, применяемыми терапевтом на каждом этапе.

В семинар включен материал об основах ТФП и теории объектных отношений (в том объеме, в котором становится понятной тактика установления терапевтического контракта).

Этот семинар важен как сам по себе, так и в контексте изучения и совершенствования в ТФП.

А для тех, кто заинтересуется моделью тфп - анонс. Осенью 2025 года мы начинаем дидактическую программу обучения Трансфер-фокусированной психотерапии. Знание основ заключения терапевтического контракта это возможный шаг к знакомству с основными ее подходами.


Спойлер: Текст в оригинале
.
Терапевтичний контракт:
як домовленості про умови терапії визначають її ефективність

Терапевтичний контракт — це тактика, яка забезпечує ефективність всього терапевтичного процесу.
- Контракт визначає реальність терапевтичних стосунків. Орієнтуючись на ці домовленості терапевт може розпізнати спотворення терапевтичних стосунків пацієнтом, що відкриває королівський шлях до несвідомого пацієнта - будь-які відхилення пацієнта від контракту стають обʼєктом дослідження і розуміння в терапії. А без ясних домовленостей про контакт ці відхилення можуть бути важковловимими, що призводить до плутанини в трансфері (перенесенні) та контртрансфері (контрперенесенні) і, в свою чергу, до глухого кута в терапії.
- Це перший крок до послідовної та успішної психотерапії, яка не може бути розпочата без встановлення ясних умов лікування. Терапевтичний контракт це не лише про «час, місце і вартість». Це створення середовища, в якому може розгортатися ефективний психотерапевтичний процес.
- Терапевтичний контракт встановлює рамку лікування, окреслює відповідальність кожного учасника і готує базу для спостереження, вивчення і зміни психічної динаміки пацієнта в терапевтичному просторі.
- Існують умови контракту, які ми обговорюємо з кожним пацієнтом, і є також індивідуальні умови, які формулює терапевт, виходячи з розуміння тих аспектів особистості та способу життя пацієнта, які стануть опором терапії з боку пацієнта.

Якщо під якісною психотерапією ми маємо на увазі терапію, яка ставить перед собою такі цілі:
зміну функціонування особистості на глибинному рівні – послідовність і когерентність у відчутті себе, що характеризуються відчуттям стабільності, глибини, самосвідомості;
здатність до взаємних стосунків з іншими, які характеризуються емпатією та турботою, а також здатність розуміти, як інші думають і реагують (менталізація);
формування задовільної регуляції афектів і самооцінки;
задоволення від роботи, любові, дружби та дозвілля,
то без якісно проведеного етапу встановлення та обговорення терапевтичного контракту, прийти до таких цілей неможливо.

За допомогою терапевтичного контракту, терапевти:
Встановлюють взаємне з пацієнтом розуміння проблем
Визначають реальність терапевтичних стосунків
Встановлюють центральне місце цілей лікування
Визначають обовʼязки пацієнта і терапевта
Захищають пацієнта, терапевта й терапію
Захищають здатність терапевта мислити ясно
Створюють безпечне місце для розгортання динамік та афектів пацієнта
Створюють основу для інтервенцій стосовно відхилень від контракту (які є прямою дорогою до розуміння несвідомого матеріалу пацієнта)
Закладають основу для створення терапевтичного альянсу

Найголовніша функція контракту: привнесення конфліктуючих обʼєктних стосунків у терапію, інакше кажучи трансформація хронічного відігравання в компонентні обʼєктні стосунки, які можна визначати й досліджувати.

Пацієнти з серйозними хронічними відіграваннями - залежностями, розладами харчової поведінки, самоушкоджувальною поведінкою (у широкому сенсі), суїцидальними тенденціями - це виклик для терапевта. За допомогою детально обговорених
з пацієнтом умов контракту ми обмежуємо такі відігравання пацієнта, в результаті у нас з'являється доступ до тих аспектів психіки пацієнта, від яких він захищався за допомогою таких відігравань.

З нарцисичними пацієнтами ми часто опиняємося в ситуації, коли через знецінення, що проникло як чадний газ, ми перестаємо розуміти, кому ж потрібна терапія з пацієнтом - пацієнту чи нам. У таких ситуаціях спираючись на реальність добре обговореного контракту, ми маємо можливість «розплутати» ситуацію, включаючи в терапевтичний контекст опрацювання важких захистів, які пацієнт не розпізнає.

Це навчання буде надзвичайно корисним для психотерапевтів різних модальностей:
Для ТФП-орієнтованих терапевтів, які перебувають на шляху до сертифікації, цей семінар є частиною необхідної дидактичної програми.
1. Психодинамічних (у тому числі психоаналітичних) напрямів
2. Гуманістичних напрямів
3. ТФП-терапевтам, які прагнуть до вдосконалення в застосуванні моделі ТФП

Особи з межовими та іншими розладами особистості схильні розігрувати свої конфлікти у потенційно небезпечні способи, що може створювати серйозні труднощі в психотерапії, коли терапевт відчуває, що він втягнутий у ситуацію, коли його основна функція — «рятувати» пацієнта від саморуйнівної поведінки, а не проводити психотерапію.
Чим тяжче хворий пацієнт і чим більш спотворені його міжособистісні взаємодії в психотерапевтичних стосунках, тим сильніші примітивні об'єктні стосунки у трансфері. Вони викликають інтенсивний контртрансфер. Терапевтична позиція схильна до загрози можливого відігравання пацієнтом почуттів трансферу (перенесення) і, часом, спокуси терапевта відіграти власний контртрансфер. Без добре продуманого й обговореного терапевтичного контракту взаємне відігравання трансферу і контртрансферу затьмарює ясне розуміння терапевтом психодинаміки того, що відбувається.

З високорівневими пацієнтами виникають інші складнощі. Динаміку високорівневих пацієнтів складніше відстежувати, бо їхні реакції в терапії виглядають майже нормальними. Звернути увагу на невеликі відхилення не так-то й легко, і в цьому також допомагає терапевтичний контракт — несуттєві відхилення від узгодженої рамки відкривають дорогу до дослідження глибинної динаміки.

Програма семінару

I Трансфер-фокусована психотерапія (ТФП): ОГЛЯД
1. Теорія обʼєктних стосунків і діади обʼєктних стосунків
2. Внутрішній світ пацієнта
3. "Запрошення до рефлексії" як первинні терапевтичні техніки
a. Прояснення
b. Конфронтація
c. Інтерпретація трансферу
4. Фактори, що перешкоджають: у пацієнтів; у терапевтів
5. Перед початком терапії: підготовчі кроки
a. Діагностична оцінка
b. Повідомлення та обговорення діагнозу
c. Встановлення цілей

II Укладання терапевтичного контракту та його важливість у терапії
1. Огляд процесу встановлення домовленостей про умови лікування (контрактування)
2. Функції контракту
3. Контракт: стандартний зміст для всіх пацієнтів
4. Процес укладання терапевтичного контракту
5. Індивідуалізовані елементи контракту
a. Особливі поведінкові прояви конкретних пацієнтів, які потребують уваги
b. Від найтяжчих до найлегших
6. Тяжча патологія потребує більше структури (антисоціальні риси, вторинна вигода)
7. Контрактування щодо суїцидальності у хронічно суїцидальних межових пацієнтів
8. Початок терапії після узгодження контракту
9. Надання другого шансу
10. Як увага до сетингу привносить конфліктні внутрішні
обʼєктні стосунки/діади обʼєктних стосунків у терапію

III Клінічні приклади, відео сесій з укладання контракту з пацієнтами, обговорення
1. Чи є терапевтичний контракт надто контролюючим або "анти-аналітичним"?
2. Якою мірою терапевт має розпитувати про життя пацієнта поза терапією?
3. Відео встановлення терапевтичного контракту з пацієнтом з тяжкою нарцисичною патологією
4. Відео, що показує, як звернення до терапевтичного сетингу може привнести відігрування у терапевтичну сесію, і як це може призвести до поглиблення терапії.

Успішне засвоєння та застосування матеріалу семінару дасть вам відчуття, що саме ви керуєте психотерапією.
Ви зможете створювати умови, необхідні для глибокого терапевтичного дослідження і опрацювання проблем пацієнтів. Це запорука спокою, професійного задоволення та ефективної терапії.

У результаті успішного засвоєння матеріалу учасники зможуть:
1. Встановлювати контракт у спосіб, що обмежує відігрування та розігрування і створює умови для рефлексії та дослідження в терапії
2. Усвідомити сенс, функції та важливість терапевтичного контракту для різних типів пацієнтів.
3. Керувати терапевтичним сетингом, щоб почуватися впевнено, навіть працюючи з пацієнтами з тяжкими розладами особистості
4. Розуміти основні терапевтичні інтервенції

Трансфер-фокусована психотерапія (ТФП) — це мануалізована, емпірично обґрунтована модель лікування межових, нарцисичних та інших тяжких розладів особистості.
TФП розуміє, що симптоми межової патології виникають через відсутність інтеграції ідентичності, що відповідає відсутності когерентності в досвіді та розумінні як себе, так і інших. Це призводить до крайнощів у мисленні "все або нічого", що характерно для осіб з межовим розладом і сприяє їх проблемам з регулюванням емоцій.

TФП спрямована на вирішення патології особистості через поліпшення інтеграції ідентичності. Модель включає стратегії, які служать довгостроковими орієнтирами, що інтегрують лікування в єдину цілісну систему; тактики, які визначають умови для застосування технік і допомагають терапевту визначити, де, коли і як втручатися; та техніки, які є інтервенціями, що застосовуються терапевтом на кожному етапі.

В семінар включено матеріал про основи ТФП і теорії об'єктних стосунків (у тому обсязі, в якому стає зрозумілою тактика встановлення терапевтичного контракту).

Цей семінар важливий як сам по собі, так і в контексті вивчення та вдосконалення в ТФП.

А для тих, хто зацікавиться моделлю ТФП - анонс. Восени 2025 року ми розпочинаємо дидактичну програму навчання Трансфер-фокусованої психотерапії. Знання основ укладання терапевтичного контракту це можливий крок до знайомства з основними її підходами.


Курс на английском и украинском языках






СКАЧАТЬ

Для просмотра скрытого содержимого вы должны зарегистрироваться